Příloha č. 7 - Návrh na přezkoumání lékařského posudku

Navrhovatel: identifikační údaje (posuzované osoby nebo osoby, které uplatněním lékařského posudku vznikají práva nebo povinnosti).

Lékařský posudek, jehož se návrh týká: uvede se pořadové číslo nebo jiné evidenční označení lékařského posudku, datum a místo jeho vydání a poskytovatel, který jej vydal.

Datum předání posudku (jehož se návrh týká) navrhovateli: datum prokazatelného předání lékařského posudku navrhovateli, aby bylo patrné, zda je návrh podán v zákonné lhůtě.

Nesprávnost lékařského posudku, kterou v něm navrhovatel spatřuje, spočívá v: uvedou se nesprávnosti, které navrhovatel v lékařském posudku shledává, a případně se uvedou návrhy, jak navrhovatel spatřuje lékařský posudek správným.

Datum a místo sepsání návrhu: zasílá-li se návrh na přezkoumání poštou, potvrzení o podání k poštovní přepravě je třeba uschovat.

Podpis navrhovatele:

Potvrzení o převzetí návrhu na přezkoumání poskytovatelem: (uvede se v případě osobního předání návrhu na přezkoumání) identifikační údaje lékaře či zdravotnického pracovníka, který návrh na přezkoumání osobně převzal (jméno, popřípadě jména, příjmení a…