Příloha č. 2 - Protokol o lékařském vyšetření

Příloha č. 2

k dodatku č. ..... k pracovnímu řádu

Protokol o lékařském vyšetření při podezření z ovlivnění jinou návykovou látkou

Dne ........................... v ......................hod. bylo na žádost pana ............................................. ,

vedoucího zaměstnance, funkce ................................................................................

Zaměstnavatele (uvést jeho přesné označení, sídlo, IČ) ............................................

provedeno lékařské vyšetření pro podezření za zneužití jiných návykových látek u:

jméno: .........................příjmení:........................datum narození:...............

bydliště: .......................................................................................