č. 4457/2023 Sb. NSS, Veřejné zdravotní pojištění: výjimečné případy hrazení zdravotních služeb jinak nehrazených
č. 4457/2023 Sb. NSS
Veřejné zdravotní pojištění: výjimečné případy hrazení zdravotních služeb jinak nehrazených
k § 16 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů
Při rozhodování o výjimečné úhradě zdravotní služby jinak ze zdravotního pojištění nehrazené (§ 16 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění) musí zdravotní pojišťovna s ohledem na individuální okolnosti případu posoudit splnění podmínky „jediné možnosti léčby“ i z pohledu vyšší bezpečnosti pojištěncem požadované zdravotní služby.
(Podle rozsudku Nejvyššího správního soudu ze dne 31. 1. 2023, čj. 10 Ads 334/2022-41)
Prejudikatura: č. 3984/2020 Sb. NSS a č. 3991/2020 Sb. NSS.
Věc: M. M. proti Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky o uhrazení zdravotní služby, o kasační stížnosti žalobce.
Nejvyšší správní soud se v tomto případě zabýval úhradou zdravotní služby jinak ze zdravotního pojištění nehrazené podle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění.
Žalobce podstupuje léčbu nádoru nosohltanu. Během první fáze chemoterapie se u něj objevila toxicita znemožňující pokračování chemoterapie v podobě, kterou mu původně předepsala ošetřující lékařka (kombinací látek cisplatina a gemcitabin). Žalobce proto podle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění požádal o úhradu zdravotní služby jinak ze zdravotního pojištění nehrazené léčivého přípravku Opdivo s účinnou látkou nivolumab v počtu 6 balení.
Žalovaná pojišťovna rozhodnutím ze dne 12. 1. 2022 žalobcovu žádost zamítla. Požadovaný přípravek není jedinou možností léčby a žalobcův případ ani není výjimečný. Podmínky mimořádné úhrady tedy nejsou splněny. K jediné možnosti žalobcovy léčby pojišťovna uvedla, že není prokázána vyšší účinnost léku Opdivo oproti chemoterapii složené z jiných látek, než která byla žalobci původně aplikována. Chemoterapie složená z jiných látek je pro žalobce navíc bezpečná a je hrazena z veřejného zdravotního pojištění. K výjimečnosti žalobcova případu žalovaná pojišťovna uvedla, že toxicita není při chemoterapii nijak výjimečná. Žalobce může podstoupit chemoterapii složenou z jiných látek.
Proti rozhodnutí pojišťovny podal žalobce odvolání, které revizní komise zamítla rozhodnutím ze dne 16. 3. 2022. Žalobce neuspěl ani u Městského soudu v Praze, který rozsudkem ze dne 20. 10. 2022, čj. 6 Ad 6/2022-58, zamítl žalobu proti rozhodnutí revizní komise, ztotožnil se přitom s argumentací žalované pojišťovny.
Žalobce (stěžovatel) podal proti rozsudku městského soudu kasační stížnost. Stížnost stála na dvou kasačních námitkách. Stěžovatel nesouhlasil s tím, že nesplnil podmínky podle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění: tvrdil, že jednak požadované léčivo je jedinou možností léčby, jednak je tento případ výjimečný. To dále rozvedl konkrétními argumenty.
Žalovaná pojišťovna ve vyjádření ke kasační stížnosti setrvala na svých klíčových závěrech; není prokázána vyšší účinnost léku Opdivo oproti chemoterapii složené z jiných látek. Chemoterapie složená z jiných látek je pro stěžovatele navíc dostatečně bezpečná. Toxicita není při chemoterapii cisplatinou výjimečnou…
