č. 3978/2020 Sb. NSS, Veřejné zdravotní pojištění: uhrazení zdravotního výkonu; protonové ozáření
č. 3978/2020 Sb. NSS
Veřejné zdravotní pojištění: uhrazení zdravotního výkonu; protonové ozáření
k § 13 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění do 22. 2. 2019
k vyhlášce č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění do 22. 2. 2019
I. Při rozhodování o žádosti o uhrazení zdravotního výkonu, ke kterému je třeba předchozího souhlasu zdravotní pojišťovny, vychází zdravotní pojišťovna především z § 13 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, a případně dalších ustanovení tohoto zákona, jsou-li v dané věci relevantní. Naopak Seznam zdravotních výkonů, který je přílohou vyhlášky č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, je předpisem pro administraci plateb mezi poskytovateli a zdravotními pojišťovnami a nejde o předpis, který by určoval rozsah zdravotní péče, která je pojištěncům hrazena z veřejného zdravotního pojištění.
II. Součástí úhradového standardu dle § 13 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, je také prvek individualizace lékařského postupu. Toto ustanovení vyžaduje, aby byla hrazena péče, která odpovídá zdravotnímu stavu pojištěnce, tedy konkrétního pojištěnce, a je pro něj přiměřeně bezpečná. Úhradový standard tak nelze ztotožnit pouze se souladem s obecnými vědeckými standardy bez zohlednění konkrétního pacienta. Pokud pacient vznese argumenty, proč v jeho konkrétním případě je určitý postup lege artis, musí se zdravotní pojišťovna s těmito argumenty v řízení řádně vypořádat.
(Podle rozsudku Městského soudu v Praze ze dne 27. 8. 2019, čj. 14 Ad 7/2019-53)
Prejudikatura: nálezy Ústavního soudu č. 206/1996 Sb., č. 238/2013 Sb., č. 77/2014 Sb.
Věc: G. Š. proti Zdravotní pojišťovně ministerstva vnitra České republiky o uhrazení zdravotního výkonu.
Žalobkyně se podanou žalobou domáhala zrušení v záhlaví uvedeného rozhodnutí žalovaného, kterým bylo zamítnuto její odvolání a potvrzeno rozhodnutí revizní lékařky žalované z 20. 12. 2018, (dále jen „rozhodnutí I. stupně“), jakož i zrušení rozhodnutí I. stupně. Rozhodnutím I. stupně žalovaná zamítla žádost společnosti Proton Therapy Center Czech s.r.o. (dále jen „Protonové centrum“) o uhrazení zdravotního výkonu „Protonové ozáření mimo kraniospinální osu“ pro žalobkyni.
Z předloženého správního spisu soud zjistil následující pro své rozhodnutí podstatné skutečnosti.
Žalobkyně byla pojištěnkou žalované. U žalobkyně byl diagnostikován zhoubný nádor levého prsu a 4. 9. 2018 podstoupila operaci a následně jí byla indikována radioterapie.
Žalobkyně se sama dostavila do Protonového centra, aby se informovala o možnosti protonové radioterapie. Protonová radioterapie je druhem radioterapie, jejíž výhodou oproti standardní fotonové radioterapii je v některých případech lepší zaměření paprsku na nádor. V důsledku tak dochází k menšímu ozáření okolí nádoru a tedy snížení vedlejších účinků léčby.
Protonové centrum zaslalo 28. 11. 2018 žalované žádost o schválení uhrazení výkonu „Protonové ozáření mimo kraniospinální osu“ pro žalobkyni. Konkrétně…
