č. 4188/2021 Sb. NSS, Veřejné zdravotní pojištění: úhrada zdravotního výkonu; protonová radioterapie
č. 4188/2021 Sb. NSS
Veřejné zdravotní pojištění: úhrada zdravotního výkonu; protonová radioterapie
k § 13 a § 15 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění do 29. 4. 2020 (v textu jen „zákon o veřejném zdravotním pojištění“)
I. Rozhoduje-li zdravotní pojišťovna dle § 15 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, o žádosti pojištěnce o úhradu zdravotního výkonu z prostředků tohoto pojištění, je povinna vycházet z kritérií uvedených v § 13 uvedeného zákona, z nichž mimo jiné vyplývá nárok pojištěnce na úhradu takové léčby, která odpovídá jeho aktuálnímu zdravotnímu stavu a je pro něj přiměřeně bezpečná.
II. Úhradu protonové terapie karcinomu prostaty indikované specializovaným zdravotnickým zařízením se statutem centra vysoce specializované zdravotní péče v oboru onkologie (příloha č. 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění) nelze odmítnout toliko s poukazem na obecné poznatky srovnání jednotlivých druhů léčby tohoto onemocnění bez posouzení, zda s ohledem na konkrétní zdravotní stav pojištěnce může představovat i jiný než indikovaný druh léčby v jeho případě postup lege artis.
(Podle rozsudku Nejvyššího správního soudu ze dne 18. 3. 2021, čj. 1 Ads 507/2020-78)
Věc: J. B. proti Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky o úhradu léčby, o kasační stížnosti.
Podstatou sporu v projednávané věci je posouzení nároku žalobce, který je onkologickým pacientem pojištěným u žalované, na úhradu protonové radioterapie ze zdravotního pojištění podle § 15 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění.
Rozhodnutím ze dne 12. 8. 2019 (dále jen „prvostupňové rozhodnutí“), žalovaná žádost žalobce o úhradu protonové terapie zamítla. Následně rozhodnutím ze dne 13. 9. 2019 zamítla žalobcovo odvolání a prvostupňové rozhodnutí potvrdila.
Žalobce se dále bránil správní žalobou, na jejímž základě Městský soud v Praze rozsudkem ze dne 8. 1. 2020, čj. 14 Ad 15/2019-76, odvolací rozhodnutí žalované zrušil a věc jí vrátil k dalšímu řízení.
Žalovaná ani při opětovném posouzení věci neshledala odvolání žalobce důvodným, a proto jej rozhodnutím ze dne 29. 4. 2020 (dále jen „napadené rozhodnutí“) podruhé zamítla a prvostupňové rozhodnutí potvrdila.
Žalobce brojil proti rozhodnutí žalované správní žalobou, kterou městský soud rozsudkem ze dne 7. 12. 2020, čj. 14 Ad 9/2020-80, zamítl.
Soud předně uvedl, že žalovaná při opětovném posouzení věci dostála požadavkům vyplývajícím z předchozího zrušujícího rozsudku. Spisový materiál doplnila o kompletní zdravotní dokumentaci žalobce a o Mezinárodní doporučení k léčbě karcinomu prostaty přijatá odborníky v onkologii (NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Prostate Cancer, Version 4.2019, August 19, 2019; dále jen „NCCN Guidelines“). Na základě těchto materiálů dospěla k závěru, že protonová léčba není k léčbě karcinomu prostaty vhodnější než fotonová radioterapie. Stanovisko komplexního onkologického centra (dále jen „onkologické centrum“) shledala obecným a formálním, neboť z něj nevyplývá, proč zrovna v případě žalobce není fotonová terapie možná.…
