č. 3991/2020 Sb. NSS, Veřejné zdravotní pojištění: výjimečné případy hrazení zdravotních služeb jinak nehrazených
č. 3991/2020 Sb. NSS
Veřejné zdravotní pojištění: výjimečné případy hrazení zdravotních služeb jinak nehrazených
k § 16 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění zákona č. 369/2011 Sb. (v textu jen „zákon o VZP“)
k čl. 31 Listiny základních práv a svobod
I. Pro aplikaci § 16 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, musí být splněny kumulativně tři podmínky: (i) musí se jednat o zdravotní služby zdravotní pojišťovnou jinak nehrazené, (ii) musí být dána výjimečnost případu pojištěnce a (iii) musí se jednat o poskytnutí takové zdravotní služby, která je jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce. Podmínka „výjimečnosti případu“ [ad (ii)] nemusí mít vždy původ pouze ve zdravotním stavu pojištěnce, lze zohlednit i předchozí průběh léčby ovlivněný postupem příslušné zdravotní pojišťovny.
II. S ohledem na právo na ochranu zdraví dle čl. 31 Listiny základních práv a svobod, které zahrnuje i právo na bezplatnou zdravotní péči na základě veřejného zdravotního pojištění, je nutné podmínku „jediné možnosti léčby z hlediska zdravotního stavu“ [ad (iii)] považovat za splněnou i tehdy, pokud má pojištěnec k dispozici jiný hrazený léčebný přípravek, který je však prokazatelně podstatně méně účinný a ve výsledku pro něho reálně nepředstavuje srovnatelnou léčebnou alternativu.
(Podle rozsudku Nejvyššího správního soudu ze dne 21. 1. 2020, čj. 5 Ads 228/2019-81)
Prejudikatura: Nálezy Ústavního soudu č. 82/2003 sb. ÚS (sp. zn. Pl. ÚS 14/02), č. 89/2017 sb. ÚS (sp. zn. Pl. ÚS 3/15), č. 74/2018 sb. ÚS (sp. zn. III. ÚS 2332/16).
Věc: J. V. proti Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky o uhrazení zdravotní služby, o kasační stížnosti žalované.
Žalobce byl pojištěncem žalované. Od roku 2012 byl v péči Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, neboť mu byl diagnostikován zhoubný melanom v oblasti temene hlavy, který byl chirurgicky odoperován. Při vyšetření CT plic v roce 2016 bylo u žalobce zjištěno několik ložisek v pravé plíci, a proto prostřednictvím své ošetřující lékařky požádal o schválení léčby léčebným přípravkem Opdivo (dále jen „LP Opdivo“). Tuto žádost žalobce projednal s revizní lékařkou žalované E. B. a poté ji vzal zpět s tím, že úhrada LP Opdivo v 1. linii není možná, neboť pro tuto první systémovou terapii existuje LP Tafinlar ve formě tablet. U žalobce tak byla od června 2016 aplikována léčba tabletami Tafinlar, která přestala po 15 měsících účinkovat, což se projevilo po pravidelném vyšetření magnetickou rezonancí v podobě vícečetných metastáz na mozku. Žalobce se proto podle doporučení lékařů v říjnu 2017 podrobil zákroku na gama noži, po němž bylo nutné bezodkladně rozhodnout o navazující léčbě.
Žalobce vycházel z toho, že bude aplikována léčba LP Opdivo, nicméně shora jmenovanou revizní lékařkou žalované byl informován, že tato léčba není nově možná, neboť je oproti dřívějšímu stavu hrazena pouze v 1. linii, jak vyplývá z rozhodnutí Státního úřadu pro kontrolu léčiv (dále jen „SÚKL“) ze dne 21. 11. 2016 ve věci výše a podmínek úhrady ze zdravotního pojištění LP Opdivo, u žalobce se však již jedná o léčbu ve 2. linii.
V…
